Anamnese

Questionário

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INOVA CLINIC

Nome completo (*)

Email (*)

Celular (*)

Tem algum tipo de alergia ? Especifique.

Tem alguma doença crônica ou que precise de tratamento? Especifique.

Quais medicações orais faz uso diário? Especifique.

Quais medicações dermatológicas está em uso no momento? Especifique.

Sabonete:

Filtro solar:

Cremes:

Ácidos

Hidratantes

Outros:

Quais procedimentos dermatológicos já fez ? Especifique.

Tem algum preenchimento ou fio definitivo no corpo? Especifique.

Já fez alguma cirurgia? Especifique.

Faz acompanhamento para alguma lesão de pele benigna ou maligna? Especifique.

Tem histórico de cancer na família? Especifique.

Quais regiões da face e corpo gostaria de melhorar com o tratamento dermatológico?

Tem interesse em quais procedimentos dermatológicos no momento caso saiba os nomes?

Está grávida?

Fazendo tratamento ou pensando em engravidar?

IMPORTANTE: Declaro que todas as informações acima estão completas e estou ciente da importância das mesmas para os tratamentos propostos pela clínica.

Data: (*)